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儿科医生之家。为儿童和青年发声。

土著社区儿童早期龋病

发布:2021年5月18日


加拿大儿beplay贴吧科协会允许从我们的网站打印此文件的单一副本。如需转载或复制多份,请参阅我们的版权政策

主要作者

Holve S, Braun P, Irvine JD, Nadeau K, Schroth RJ;美国儿科学会;beplay贴吧加拿大儿科协会第一个国家,因纽特人和Métis健康委员会

摘要

加拿大土著儿童(第一民族、因纽特人和Métis)和美国土著儿童(美洲印第安人/阿拉斯加土著)的口腔健康与两国的一般人口相比是一个主要的儿童健康差异。儿童早期龋(ECC)在土著儿童中发生的年龄更小,发病率更高,比一般人群严重得多。ECC导致不利的口腔健康,影响儿童健康和福祉,并可能导致高比率的昂贵手术治疗下的全麻。ECC是一种受多种因素影响的传染病,但健康的社会决定因素尤其重要。该政策声明包括初级卫生保健提供者为婴儿、学步儿童、学龄前儿童和孕妇提供的预防和临床口腔保健的建议。它还处理以社区为基础的促进健康举措和土著儿童获得牙科保健的问题。该政策声明鼓励土著儿童在幼年时采取口腔保健干预措施,包括转诊到牙科诊所使用密封胶、临时治疗修复和氟二胺银。还需要对土著社区ECC的微生物学、流行病学、预防和管理进行进一步的社区研究,以降低这一人群中令人沮丧的高龋率。

缩写:AI/AN,美国印第安人/阿拉斯加人;CRA,龋病风险评估;DHAT,牙科保健助理治疗师;DT,牙科医生;幼儿龋病;FN,“第一民族”;GA,全身麻醉;IHS,印度卫生服务机构;RCT,随机对照试验;SDF,银二胺氟化; S-ECC, severe ECC

介绍

加拿大土著儿童(第一民族、因纽特人和Métis)和美国土著儿童(美洲印第安人/阿拉斯加土著)与非土著人口相比,面临着巨大的健康差距。土著儿童所经历的不平等反映了促进他们的口腔健康、预防龋齿和当地提供的早期牙科保健服务的主要需要。虽然有关于促进口腔健康、预防龋齿和风险评估的一般准则,但需要特别考虑土著社区牙科疾病的严重程度和护理障碍。

幼儿龋齿(ECC)的定义是龋齿在任何乳牙在六岁以下的儿童1.也被称为幼儿龋齿或婴儿奶瓶龋齿,术语ECC更好地描述了这种疾病是复杂的,涉及传染性细菌、饮食习惯和口腔卫生的传播。ECC是一种传染性疾病变形链球菌是最常见的病原体。引起龋病的三联征包括致龋细菌、可发酵碳水化合物和宿主的易感性(牙釉质完整性)。龋齿是最普遍的儿科传染病,也是儿童最常见的慢性疾病2

由于ECC的牙齿损失可能导致咬合和低于口腔健康状质量的生活质量3..患有ECC的儿童在整个儿童和青少年时期患进一步龋齿的风险增加45.幼儿保育的影响超出了口腔,并影响到儿童的整体健康和福祉,许多土著儿童的健康和福祉已经受到损害3.6-8

严重的ECC (S-ECC)是一种侵略性的ECC形式,根据龋的位置、受影响的牙齿数量和年龄进行分类1S-ECC一般需要全麻(GA)下手术治疗9.患有S-ECC的儿童有更多的营养问题,包括缺铁性贫血、维生素D不足和超重/肥胖。S-ECC穿透牙髓,可导致痛苦的牙齿感染或脓肿,并很少死亡6-810

土著儿童的口腔健康状况

2011年3- 5岁FN和因纽特儿童ECC患病率为85%,S-ECC患病率高达25%11-13.2014年,印度卫生服务机构(IHS)进行的口腔健康调查显示,3至5岁的AI/AN儿童中有75%患有ECC,在许多社区,龋齿率为>90%(比美国一般儿童人口高5倍)。1415.ECC在土着儿童中的真正负担不仅是各种ECC患病率,而且是疾病严重程度。AI /儿童2至5岁儿童的平均腐烂或填充牙齿的平均数量为5.8,近5倍,美国毕业区总体1516

ECC严重的一个重要后果是需要牙科手术下的GA91317.康复手术昂贵,携带GA的潜在风险。总体而言,在加拿大遗传厅根据具有较低土着人群的社区的社区比例,加拿大在加拿大核对遗传率达到牙科手术率为7倍。917.在加拿大较偏远的土著地区,根据《公约》,每1000名5岁以下儿童中有200名接受牙科手术,这一比率比加拿大全年总体比率高出15倍917.关于龋齿的牙科手术的总体数量的确切数据是有限的,但阿拉斯加育空 - 科松夫妇三角洲的一项研究报告说,在6岁以下,73%的阿拉斯加土着儿童在GA下经历了牙科手术。,率至少50倍在美国人口18

流行病学的ECC

土著儿童往往在较早的年龄发展ECC比其他儿童。2014年IHS口腔健康调查报告显示,1岁的AI/AN儿童和2岁的AI/AN儿童中分别有21%和40%患有龋齿,而大多数牙科调查显示,在12个月前的美国儿童中,ECC非常罕见,2岁以下的美国儿童中只有10%患有ECC19.土著儿童ECC的病因是多因素的。获得致龋微生物的典型“感染窗口”,包括s mutans,在19到31个月之间。然而,最近有两项研究报告AI/AN儿童获得s变形早些时代:12个月大的37%和60%的16个月大s变形殖民20.21.此外,AI/ an婴儿乳牙爆发的年龄更早,这可能导致更早s变形殖民化和早期蛀牙的发展22最近对龋齿的评论重申,新爆发的牙齿更容易发生龋齿23此外,最近一项针对加拿大FN儿童的研究显示,患有S-ECC的儿童的菌斑微生物群与无龋儿童显著不同,特别是S-ECC组的已知致龋微生物水平更高s变形24.早期收购s变形在土着儿童可能被与贫困相关的因素介导,包括家庭拥挤,家庭规模,营养和其他健康行为25.不幸的是,美国和加拿大的土著儿童的贫困率是一般人口的2到3倍。在5岁以下的儿童中,52%的FN儿童生活在贫困中,25%的因纽特儿童和23%的Métis儿童生活在贫困中,而非种族化的加拿大儿童的这一比例为13%26.在美国,超过37%的AI/AN儿童生活在贫困中,而美国白人儿童的这一比例为10%27

其他已知的ECC危险因素通常在土著儿童中发现。父母患龋与婴儿患龋的风险增加有关28ECC还与长时间喂奶、饮用含糖饮料、频繁食用含糖零食有关29-33和接触到烟草烟雾1334.母乳喂养长达12个月的年龄可以将ECC风险降低一半,最有可能通过免疫调节效果和促进健康的微生物组。此外,最近的一项研究表明,母乳喂养没有引发生物膜pH的降低,因此,并不促进ECC35.如果婴儿在睡觉时哺乳,应该擦拭牙龈和长出的牙齿,以减少患龋的风险36.然而,超过12个月的母乳喂养,尤其是夜间随意喂养,与ECC风险增加有关37-39.肥胖也被证明与ECC有关,尽管目前还不清楚这种风险是否独立于饮食因素发生3.1040-42.此外,在土着人群中普遍存在的妊娠期糖尿病可能对儿童早期牙科发育和龋齿风险产生影响43-45

预防策略

产前口腔保健

在产前进行ECC预防是最理想的46.鉴于有证据表明有龋齿细菌从母亲传染给儿童,定期进行牙科评估和预防性牙科保健、口腔卫生教育、最佳产前营养和孕妇使用含氟牙膏是预防或延缓其子女发生龋齿投诉的策略46.最近的指南认为孕期的牙科护理是安全的47-49

氟化

所有主要的加拿大和美国牙科和儿科协会都认可使用氟化物作为安全有效的预防龋齿的方法50-54.所有上述组织支持所有儿童每天两次使用氟化牙膏。他们建议孩子小于3年的孩子,他们的牙齿被成年人用氟化牙膏的大米米,3至6岁的孩子们辅助刷涂氟化牙膏的绿色豌豆大小部分5152

社区水氟化是安全,有效,廉价的,不需要日常依从性5556.在AN社区进行社区水氟化处理与减少40%的龋齿有关57.在北美,在进入社区水氟化方面存在广泛的差异。2017年,38.7%的加拿大人使用社区用水供应可以获得氟化水,而仅有2.3%的FN人58.虽然74.4%的美国居民可以使用加氟的社区用水,但只有50%的阿拉斯加斯纳接受氟化的群落水,只有5.3%接受最佳氟化物水平1859

局部氟化物已被证明能有效预防龋齿1859对加拿大和美国土著儿童的研究表明,使用氟化物清漆可以减少龋齿,尽管结果没有统计学意义62.63.

这些对AI/AN儿童的氟化物清漆温和有利的结果被2个更大的研究和更长的随访调和了。首先,一项针对AI/AN儿童的5年IHS项目最初导致2岁以下儿童的ECC略有下降,但2至5岁儿童失去了这些好处60.第二组群随机对照试验(RCT)测试了经过培训的部落卫生工作者在Head Start教室中使用的4种氟化物清漆(和口腔健康促进活动),但并没有减少ECC61.这些研究表明,应在土着儿童的第一个牙齿爆发中启动氟化物清漆,以实现最大益处。虽然氟化物清漆的数据用于本土群体,但仍建议氟化物清漆,因为潜在的益处远远超过任何风险。氟化varnish applications help to enhance both the mineralization of healthy enamel (making it more resistant to caries) and the remineralization of early incipient caries lesions (i.e., white spot lesions) in primary and permanent teeth that have not yet progressed to the cavitation (i.e., cavity) stage. The American Dental Association still recommends fluoride varnish for all children. However, the challenge is that fluoride varnish is not very effective in arresting and remineralizing more advanced lesions that have cavitated through the enamel (i.e., cavities), which are known to be more prevalent in young Indigenous children. Therefore, early applications of fluoride varnish to newly erupted teeth, beginning at the eruption of the first primary tooth at the 6–month developmental age milestone, is paramount.

口腔健康教育

涵盖牙科检查的有效性以及提供父母咨询的证据,以预防学龄前儿童的预防欧洲经济委员会62.-65..土著家庭口腔健康教育的研究结果增加了父母的知识,但很少显示出减少龋齿61.66..一项对AI学龄前儿童父母进行动机性访谈的大型随机对照研究报告称,增加了父母/照顾者的知识,但没有减少ECC61..之前的一项加拿大随机对照研究报告称动机性访谈与魁北克省北部克里族儿童严重龋齿程度的降低有关64..其他研究表明,对孕妇和婴儿母亲进行口腔健康教育可以将S-ECC从32%减少到20%67.-69..就像早期收到氟化物清漆一样,证据表明,在第一次牙爆发时接受口腔健康教育更有益。

以社区为基础的策略

有证据清楚,龋齿在土着社区中很少见,直到欧洲定居者饮食介绍,包括精制糖和其他加工食品70-73..在加拿大,有几个以社区为基础的努力来减少ECC,其中一些促进传统的土著饮食74.-77..Cree社区中的一个计划鼓励母乳喂养并促进传统的第一食物而不是加工的婴儿食品78.这些努力是有希望的,但没有数据表明它们对ECC的影响。

评估和治疗策略

龋齿的风险评估

及时的龋病风险评估(CRA)是降低龋病风险的重要第一步。一些儿科和牙科组织已经开发了易于使用的CRA工具,可以识别儿童患龋的风险79.牙科保健服务中心还协助非牙科初级保健提供者评估对预期指导、氟化物清漆和转诊进行牙科评估的需要。

密封剂

坑和裂缝牙齿密封剂传统上用于永久臼齿的咬合牙齿表面,以减少龋齿。近期评论同意,在龋齿等高风险的人口中,密封剂在喷发后可以放在原代臼上8081.研究表明,74%的封闭的乳牙仍然没有龋齿,封闭的乳牙在减少龋齿进展和需要手术修复方面具有成本效益82.美国牙科协会建议每3到6个月在乳牙磨牙上涂上密封剂和氟化物清漆,以阻止或逆转乳牙咬合面无龋蚀的病变83.然而,牙齿密封剂可能是具有挑战性的适用于婴儿和学步儿童的牙齿。

临时修复治疗

微创牙科修复技术,例如玻璃离聚物产品,提供了管理幼儿病变的实用选择。临时治疗修复物可用于恢复和预防患有特殊医疗保健要求的儿童的年轻和不合作儿童的龋齿进展,并且在不可能的情况下,在传统修复的情况下的情况下84.在许多地方,中等水平的牙科专业人员,包括牙科治疗师和卫生员,可以提供临时治疗修复。

银二胺氟化物

氟化银二胺(SDF)在北美以外地区广泛用于防龋,效果良好8586.作为综合龋齿管理计划的一部分,SDF被指示逮捕了主要牙齿的龋病病变83SDF会使龋齿变硬变黑,但这种副作用通常被家长们所接受87.目前,SDF在美国和加拿大的使用仅限于牙科专业,因为在牙科之外没有正式的使用指南。

IHS牙医弗兰克·门多萨(Frank Mendoza)在一家部落健康诊所率先使用银离子产品治疗龋齿,并证明接受治疗的患者中只有2%最终需要手术修复19.其他一些IHS和部落项目现在也在使用SDF,并取得了积极的beplay提款次数过多效果88有一个逐渐形成的共识,SDF可能是一个重要的治疗选择儿童进展为严重ECC的高风险89.如果使用SDF变得更广泛,初级保健卫生提供者将在识别患者进行转诊和促进治疗方面发挥关键作用。来自美国牙科协会的循证临床指南和美国儿科牙科的美国小儿科诊所的龋齿推荐38%SDF的两种申请,以逮捕原发性牙齿的先进病变病变,并识别额外的申请偶尔是必要的90

全身麻醉下修复

考虑到土著儿童ECC的患病率和严重程度,手术修复往往是必需的。然而,由于ECC在很大程度上是可以预防的,每个需要手术修复的孩子都是我们预防和治疗系统的一个代价高昂的失败。手术修复是昂贵的,而预防对病人来说更划算,更少痛苦,更少耗时991此外,与麻醉相关的急性风险和幼童GA可能具有潜在认知影响的证据是避免这种ECC后果的其他原因9293

对防水干预的成本效益综述,例如水氟化,氟化物清漆,牙膏牙膏,以及使用密封剂的使用总结说,这些干预措施是相对廉价,节省成本的,如果充分利用,可以降低S-ECC要求手术维修18增加使用SDF的主要好处是阻止已经发生的龋病的进展,并随后减少了用GA进行手术修复的需要。

获得早期口腔保健

土著社区牙科工作人员严重短缺,导致土著儿童患龋齿未经治疗的比率很高。2014年口腔健康调查报告称,人工智能/人工智能社区牙医的人均比例为1:2800,而美国的平均比例为1:150016而45%的5岁的AI /儿童未经治疗的龋齿,而19%的美国儿童15

加拿大和美国所有主要的牙科和儿科协会都呼吁牙医为12个月大的儿童提供全面的牙科保健服务,即“一岁牙科就诊”9495"土著社区牙医长期短缺的情况表明,我们希望扩大其他牙科提供者(如牙科治疗师和保健师)和其他非牙科提供者的作用,以增加获得口腔保健的机会,重点是预防性服务。

20世纪70年代,加拿大卫生部支持国民阵线社区使用牙科医生,许多牙科医生开始在加拿大北部社区执业96.DTS是Midlevel牙科提供者,在牙医的监督下工作。50多个国家的DTS评论报告称,DTS以安全有效的方式扩大对牙科护理97.不幸的是,随着时间的推移,越来越多的加拿大DTS选择在城市环境中而不是农村社区工作。DTS的城市迁移和专业牙科社会的持续反对导致加拿大联邦政府在2011年停止资金培训计划beplay提款次数过多98

由于加拿大正在减少对DTS培训的支持,阿拉斯加本地部落保健联盟开始牙科健康治疗师(DHAT)计划。阿拉斯加州DHAT计划与偏远村庄的更好口头健康访问和结果有关,并受到医疗保健提供者和社区成员的好评99-101.DHAT项beplay提款次数过多目也已在华盛顿州和明尼苏达州的部落诊所实施。全国印第安人卫生委员会提倡将DHATs作为一项战略,以增加获得口腔保健的机会和合法行使部落主权102加拿大土著服务部和加拿大牙科保健员协会最近提议重新制定牙科治疗培训方案,牙科保健员将完成额外一年的教育,以便能够提供扩大的口腔保健服务103

北美土着社区的初级保健提供者(儿科医生,家庭医生,护士,医师从事助理,医师助理和营养师)是独特的职位,以补充牙科卫生专业人员的工作。在看到牙科提供者之前,这些非高纳特提供者向儿童提供早期和频繁的护理。在许多土着社区,婴儿,婴儿健康和免疫诊所是通过社区卫生护士和医生定期提供的。这些非牙科提供商有机会评估儿童龋齿的风险,促进口腔健康,作为其整体健康促进活动的一部分。此外,他们可以为婴儿和幼儿提供口头健康筛查,提供氟化物清漆,并协调牙科健康专业人员的推荐。此外,由于土着人群中高肥胖和2型糖尿病患者,土着青年可能经历饮食评估,并且可以通过营养师观察。这些访问提供了初级保健和牙科之间合作的机会,以鼓励糖类的有限消费 - 肥胖和龋齿的共同危险因素。

土着社区的口头健康建议

在一般人群中行之有效的预防龋病干预措施在土著儿童中效果较差;因此,本文所述的预防和治疗建议应根据已知的土著儿童ECC流行病学情况加以说明。土著儿童获得s变形在早期的殖民化,在早期的年龄培养龋齿,通常经历严重的ECC。保健社区需要认识到,在土着儿童中的预防性干预措施取得成功的“两人为时已晚”,需要更早干预的新战略来减少这种健康差异。

基于社区的促销举措

  • 促进土著社区的变革,通过教育和改善社区获得健康食品的机会,减少经常摄入含糖饮料和含糖零食。
  • 通过社区活动强调孕妇及其婴儿口腔保健的重要性。
  • 促进前6个月的独家母乳喂养和母乳喂养直至12个月。
  • 确保土著社区从社区水氟化中受益,并了解其水供应中的氟化水平。
  • 促进土著社区口腔健康与肥胖症和2型糖尿病预防工作之间的协作。

临床护理建议

  • 将儿童早期口腔健康视为儿童整体健康和福祉的一个组成部分。
  • 确保土着妇女接受口腔健康,口腔健康和卫生的预期指导,以及牙科护理的推荐,接受预终止和产前筛查。
  • 从第一颗牙齿长出开始,在儿童保健门诊中讨论口腔健康问题,进行龋齿风险评估,并预先指导口腔卫生和饮食。
  • 建议在12个月的年龄建议建立牙科家庭。
  • 促进所有土著儿童从长出第一颗牙齿开始,在监督下每天使用两次含氟牙膏(36个月以下儿童使用米粒大小的牙膏,36个月以上儿童使用绿豆大小的牙膏)。
  • 在初级保健设置中的牙科或内牙医疗保健提供者和其他设置中的其他设置中的培训垃圾提供氟化物清漆,从第一个牙齿爆发开始(然后每3-6个月)。
  • 促进将氟化银二胺纳入土著ECC儿童的龋病管理方案,以减少或阻止龋病进展,减少或避免对GA的依赖以促进手术修复。
  • 考虑促进临时治疗恢复纳入龋病管理方案。
  • 考虑在主磨牙上使用密封胶,以预防龋病及进行手术修复。

劳动力和访问

  • 通过12个月的年龄提供早期进入牙科健康专业人员,以建立一个牙科家庭,具有全系列的口腔健康促进和易患疾病预防服务。
  • 考虑在难以招聘和留住足够数量的牙医来提供早期口腔保健服务的地区,牙科治疗师、牙科卫生员和初级保健提供者可以承担的角色。
  • 确保在土著社区工作的牙医、牙科保健师、牙科治疗师和助理接受教育,以文化上适当的方式行医。

宣传

  • 提倡足够的牙科劳动力,可以包括培训和使用中级专业人士,如牙科治疗师。
  • 倡导人们在口腔健康职业中的土着人民增加。
  • 在土著社区或附近倡导定期和持续的流动牙科保健。

研究

  • 支持就土著社区ECC和ECC预防项目的流行病学、预防、管理和微生物学进一步开展社区参与性研究。

推荐资源

确认

加拿大儿科协会社区儿科、药物治疗和有害物质、传染病和免疫委员会以及儿科口腔卫生科行政人员审查了这一立场声明。beplay贴吧加拿大土著服务处*和加拿大牙科协会的第一民族和因纽特人保健处的代表也审查了该文件。

本政策声明是在美国儿科学院和加拿大儿科社学会之间合作开发的,并在儿科和儿科和儿童健康中同时发表。beplay贴吧

本文件版权归美国儿科学会及其董事会所有。所有作者都向美国儿科学会提交了利益冲突声明。任何冲突都已通过董事会批准的程序解决。美国儿科学会既没有请求也没有接受任何商业参与本出版物的内容的发展。

美国儿科学院的政策陈述受益于联络和内部(AAP)和外部审稿人的专业知识和资源。但是,美国儿科学院的政策陈述可能不会反映联络人或他们所代表的组织或政府机构的意见。

本声明中的指南并不指明一种独家治疗过程或作为医疗护理的标准。考虑到个人情况的变化可能是合适的。

美国儿科学会(American Academy of Pediatrics)的所有政策声明在发表5年后自动失效,除非在此之前予以重申、修订或废止。

资助:没有外部资金。

贡献者的声明:Holve和Schroth博士参与了该手稿的计划,并撰写和编辑了该手稿。布劳恩博士、欧文博士和纳多博士参与了手稿的撰写和编辑。所有作者都认可了最终的手稿。

财务信息披露:作者表示,他们没有与本文相关的财务关系需要披露。

潜在的利益冲突:作者表示,他们没有潜在的利益冲突需要披露。

*本条/出版物或信息资源中表达的观点不一定代表第一民族和因努伊特保健处联络人或其组织的立场、决定或政策。


主要作者

史蒂夫霍尔维,MD

帕特里夏·布劳恩,医学博士,公共卫生硕士

詹姆斯D. Irvine,MD

克里斯汀·纳多,医学博士,硕士

Robert J. Schroth, DMD,理学硕士,博士

美国儿科学会,美洲原住民儿童健康委员会,2018-2019年

Shaquita L. Bell,医学博士,主席

丹尼尔J. Calac,MD
Allison Empey,MD

克里斯汀·j·纳多,医学博士,硕士

简·a·奥斯基,医学博士,公共卫生硕士

(Ret)Capt Judith K. Thierry,Do,MPH

Ashley Weedn,MD

联络人

约瑟夫·t·贝尔医学博士- 美洲印度医师协会

Angela Kueck,MD-美国妇产科医师学会

Rebecca S.每日- 美国儿童学院和青少年精神病学

达码头,医学博士-加beplay贴吧拿大儿科协会

Melanie Mester,MD -美国儿科学会,儿科实习生部分

纳尔逊布兰科,MD -美国儿科学会,印度健康特别利益小组主席

咨询顾问

戴安娜Dunnigan博士

工作人员

马德拉·吉恩·琼斯,公共卫生硕士

美国儿科学会口腔健康执行委员会(2018-2019年)

帕特里夏·布劳恩,医学博士,公共卫生硕士,主席

苏珊费希尔 - 欧文斯,MD,MPH

Qadira Huff医学博士,公共卫生硕士

杰弗里·卡普(Jeffrey Karp),医学博士,女士

匿名Tate,DMD

约翰·昂克尔,医学博士,DDS, MS

David Krol,MD,MPH,立即过去的主席

工作人员

Ngozi Onyema-Melton,英里/小时

beplay贴吧加拿大儿科协会,原住民,因纽特人和Métis委员会(2018-2019)

Radha Jetty,医学博士,主席

罗克珊·戈德,总经理-董事会代表

布雷特Schrewe博士

薇罗尼卡佩尔蒂埃,医学博士

瑞安·j·p·吉鲁医学博士

Margaret Berry,MD

利Fraser-Roberts博士

联络人

Patricia Wiebe,医学博士,公共卫生硕士- 加拿大土着服务,第一个国家和因纽特人健康分公司*

Laura Mitchell,BA,MA- 加拿大土着服务,第一个国家和因纽特人健康分公司*

Shaquita贝尔博士-美国儿科学会,美洲土著儿童健康委员会

梅勒妮晨星-原住民大会

凯伦Beddard-因纽特人Tapiriit Kanatami

玛丽莉·Nowgesic, RN-加拿大土著护士协会

Eduardo, MDMétis国家理事会

Lisa Monkman医学博士加拿大的土着医师协会

咨询顾问

詹姆斯·欧文,MD

肯特塞勒博士


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最后更新:5月20日,2021年